Estenosis del canal raquídeo
Todo terapeuta manual, sea de la índole que sea, trata de forma mayoritaria problemas raquídeos. El motivo de ello es la enorme prevalencia de estos problemas y el considerable beneficio terapéutico que el abordaje manual presta a estas condiciones. Es, sin duda, una de las mayores indicaciones para nuestro trabajo. Sin embargo, el raquis sufre de una gran multitud de afecciones y no todas ellas se benefician por igual de nuestros cuidados. Personalmente considero tan importante alabar los beneficios terapéuticos de nuestras intervenciones como prestar atención y reconocer aquellas importantes limitaciones que nos encontramos.
Los estudios de prevalencia indican que actualmente un 50% de la población mayor de 65 años experimenta dolor lumbar.
Se estima que entre los años 2010 y 2040 el numero de personas mayores de 65 años en el mundo se incrementará de 8 al 14% y en los países más desarrollados del 16 al 25%. Los estudios de prevalencia indican que actualmente un 50% de la población mayor de 65 años experimenta dolor lumbar (1). Estos datos permiten entrever la necesidad de que los que nos dedicamos a “tratar espaldas” estemos cada vez mejor familiarizados en el manejo de “espaldas mayores”.
La Estenosis del Canal Raquídeo (ECR) se clasifica en dos subtipos: la primaria, causada por anormalidades congénitas o desórdenes del desarrollo postnatal y la secundaria (estenosis adquirida) producida por cambios degenerativos o como consecuencia de infecciones, traumatismos o cirugía. La causa más común es la degenerativa afectando de forma predominante los últimos 3 segmentos lumbares (2). A efectos de esta entrada, hablaremos de ECR refiriéndonos en todo momento a la originada por causas degenerativas. La ECR describe la situación en la que hay un espacio reducido para el libre paso de los elementos vasculares y neurales en la columna lumbar secundario a cambios degenerativos en el canal raquídeo. Las pruebas sobre la evolución natural de la patología son inconcluyentes aunque según las principales guías de práctica clínica se puede afirmar que hay una evolución favorable entre el 1/3 y la 1/2 de los afectados por ECR leve y/o moderada (3).
De todas maneras, la evolución de cada paciente individual es totalmente impredecible alternando periodos mejores y peores (2). Lo más habitual es que el paciente llegue diagnosticado con su médico y normalmente con pruebas de imagen que lo corroboran. Sin embargo, el diagnóstico clínico y la evaluación de la severidad de la ECR depende primariamente de la descripción de los síntomas del propio paciente y del examen físico dejando las pruebas de imagen como secundarias pero imprescindibles en casos de que se valoren cirugías (2), en cuyo caso, la RMN se convierte en el gold standard (3). Las pruebas de imagen son secundarias porque el examen radiológico de sujetos asintomáticos muestra que hasta más del 30% tiene un canal estrecho compatible con los valores establecidos para el diagnóstico de la ECR (1). Por lo tanto, y para evitar que se nos cuelen casos, bueno es conocer su presentación y algunos tests específicos para cuando exista una sospecha fundamentada y no tengamos ya un diagnóstico previo de otro profesional.
Hay que empezar diciendo que las ECR degenerativas en pacientes menores de 50 años son muy poco comunes en contraste con las ECR primarias o congénitas (2). Por lo tanto la ECR debe ser considerada en pacientes mayores con historia de síntomas glúteos o en la extremidad inferior exacerbados por la deambulación o la bipedestación y aliviados por la sedestación o la flexión anterior. Si el paciente no empeora caminando es muy improbable que padezca de ECR (3). El alivio de los síntomas en sedestación en la ECR contrasta con la mayoría de los dolores lumbares inespecíficos que normalmente empeoran con la sedestación prolongada (2). Los síntomas pueden ser unilaterales aunque más comúnmente son bilaterales y simétricos. Los pacientes pueden sufrir también de dolor lumbar aunque el dolor en las extremidades será más molesto (2).
La ECR tiene un componente dinámico importante haciendo que el espacio disponible en el canal disminuya bajo carga y en extensión y aumente en distracción axial y flexión (Lo mismo sucede en el foramen de conjunción aumentando un 12% en flexión y reduciéndose un 15% en extensión). Esto conlleva que un elemento clave de la claudicación neurogenica en estos pacientes es la postura en la que la extensión aumenta el dolor y la flexión lo reduce. Existe en la bibliografía varios intentos de generar herramientas diagnósticas basados en cuestionarios estandarizados. Sin embargo, y a pesar de que han demostrado cierta fiabilidad para el diagnóstico, una vez más las guías de práctica clínica concluyen que no existe evidencia suficiente ni para aconsejarlos ni desaconsejarlos (3). El examen neurológico típico suele ser normal y si existe algún hallazgo, se reduce en leves cambios en la fuerza y la sensibilidad (2). Los hallazgos en el examen físico son muy variables pero predomina la rigidez tanto en columna torácica como lumbar así como de las caderas.
Por lo tanto, la presentación clínica es la siguiente:
1. Pacientes mayores de 50 años.
2. Dolor gluteo o en extremidad inferior (acompañado o no de dolor lumbar).
3. Unilateral pero normalmente bilateral y simétrico.
4. Empeora: Caminando, en bipedestación mantenida y extensión del tronco.
5. Mejora: Sentado (totalmente) o con flexión del tronco.
6. Examen neurológico normal.
7. Rigidez raquídea y en coxofemorales.
La pauta de ejercicios debe perseguir el objetivo de mantener al paciente en un relativo buen estado de forma y función mientras que la terapia manual debe velar por mantener un canal lo máximo de amplio posible para permitir el intercambio vascular y hemodinámico.
En relación al tratamiento, existe una batería de opciones tanto conservadoras como quirúrgicas. Frente a la percepción de que los síntomas de los pacientes con ECR progresan invariablemente, la historia natural de los tratados de forma conservadora muestra lo contrario estimando una evolución favorable de entre el 30-50% de los casos leves y moderados (2). Se recomienda un abordaje con cuatro componentes: Educación del paciente, terapia manual, ejercicios específicos y entrenamiento aeróbico (1). La educación del paciente debe incluir la definición de la ECR el objetivo de la terapia manual y los ejercicios, estrategias de auto-manejo, información sobre el dolor y pronóstico. Se desaconseja utilizar el concepto de estrechamiento del canal y de espacio reducido o “cortado” evitando un énfasis excesivo en las explicaciones anatómicas para reducir conductas de evitación o sobremedicación (1).
Se han demostrado resultados positivos con las siguientes técnicas: Maniobras de distracción-flexión, ajustes lumbares vertebrales en rotación, movilizaciones postero-anteriores, ajustes en sidebending y translación, ajustes torácicos y movilizaciones neurales (1). Algunas técnicas pueden estar contraindicadas, sin embargo, la misma revisión informa que los efectos adversos en relación a estas técnicas en esta población son menores (1). En cualquier caso, se recomienda mucha precaución antes de aplicar técnicas de alta velocidad en este tipo de paciente, especialmente a nivel lumbar.
Es interesante destacar que el abordaje manual a la zona torácica y, de forma muy específica, normalizar la movilidad de las articulaciones coxofemorales parece ser un factor clave en la buena evolución de estos pacientes (1). La pauta de ejercicios debe perseguir el objetivo de mantener al paciente en un relativo buen estado de forma y función mientras que la terapia manual debe velar por mantener un canal lo máximo de amplio posible para permitir el intercambio vascular y hemodinámico. Mejorar la flexibilidad es otro elemento clave en pacientes que a menudo presentan una fuerte rigidez. Finalmente, la habilidad para mover la cadera especialmente en extensión (sin extensión lumbar) es necesario para permitir una marcha correcta (1)
En general, el paciente con ECR es un paciente que “nos gusta poco tener” por el hecho de que estamos limitados en nuestras capacidades terapéuticas y porque prevemos una falta de evolución o una evolución muy lenta. Sin embrago, la literatura nos desvela que, en un numero nada despreciable de los casos, podemos llegar al éxito terapéutico. Por otro lado, y retomando la introducción de la entrada, este será un paciente cada vez más común en nuestras consultas y es nuestro deber saber abordarlo correctamente y prestarle toda la ayuda posible. Nuestros mayores también necesitan nuestras manos.
Referencias
1. Backstrom KM, Whitman JM, Flynn TW. Lumbar spinal stenosis-diagnosis and management of the aging spine. Man Ther 2011, Aug;16(4):308-17.
2. Genevay S, Atlas SJ. Lumbar spinal stenosis. Best Pract Res Clin Rheumatol 2010, Apr;24(2):253-65.
3. Kreiner DS, Shaffer WO, Baisden JL, Gilbert TJ, Summers JT, Toton JF, et al. An evidence-based clinical guideline for the diagnosis and treatment of degenerative lumbar spinal stenosis (update). Spine J 2013, Jul;13(7):734-43.
4. Konno S, Kikuchi S, Tanaka Y, Yamazaki K, Shimada Y, Takei H, et al. A diagnostic support tool for lumbar spinal stenosis: A self-administered, self-reported history questionnaire. BMC Musculoskelet Disord 2007;8:102.
5. Whitman JM, Flynn TW, Childs JD, Wainner RS, Gill HE, Ryder MG, et al. A comparison between two physical therapy treatment programs for patients with lumbar spinal stenosis: A randomized clinical trial. Spine (Phila Pa 1976) 2006, Oct 15;31(22):2541-9.